Teszt űrlap küldés Please enable JavaScript in your browser to complete this form.BeküldőBeküldő neve *Beküldő elérhetősége *Amennyiben nincs e-mail címe, kérjük adjon meg telefonszámot vagy postai címet, ahol értesíthetjük!Beküldő e-mail címe *Gyermek adataiGyermek neve *Születési idejeSzületés helyeBeceneveLakcímGondviselő neveGondviselő címeCsaládi adatokAz anya adataiAz anya neveAz anya születési idejeAz anya mobilszámaAz anya e-mail címeAz anya végzettségeAz anya foglalkozásaAz apa adataiAz apa neveAz apa születési idejeAz apa mobilszámaAz apa e-mail címeAz apa végzettségeAz apa foglalkozásaVan-e a gyermek ellátásában rendszeresen segítő személy? (pl. nagymama, pótmama)A gyermekkel együtt élő családtagokPl. apa, nagymama, stb. Testvérek, féltestvérek, nevelt gyermekek esetén korukat és nemüket tüntesse fel! Pl.: lánytestvér (5 év), fiú féltestvér (2 év), stb.Hány szobában élnek?Egészségügyi adatokA gyermek háziorvosának neveHáziorvos telefonszámaHáziorvos e-mail címeA gyermek védőnőjének neveVédőnő telefonszámaVédőnő e-mail címeGyermek TAJ számaA gyermeket ellátó intézmény adataiBölcsőde/óvoda, neve, címeIntézmény telefonszámaMióta jár az intézménybe?Várandóssági és szülési adatokVárandóssága alatt volt-e panasza?(Vérzés, görcsök, betegség, magas vérnyomás, stb.)Milyen gyógyszereket szedett a várandóssága alatt?Volt-e a várandóssága alatt kórházban? Ha igen részletezze!Mikor? Hol? Milyen panaszok miatt?Hányadik gesztációs héten született a gyermek?hétSzülés módjaNormál szülésCsászármetszés Farfekvéses volt-e?IgenNemVajúdás időtartama?Újszülöttkori adatokSzületési súlygrammHosszcmFejkörfogatcmMellkas körfogatcmProblémamentes újszülött volt-e?Éleszteni kellett-e?IgenNemVolt-e szülési komplikáció?APGAR értékeÚjszülött korában kezelték-e a gyermeket valamilyen problémával? Ha igen, kérem részletezze!Hol? Mikor? Milyen panaszok miatt? Mennyi ideig?Fülészeti vagy hallásproblémaMozgásproblémaBalesetEpilepsziaGyermeke eddigi fejlődéseKérjük, emlékezete szerint írja be a gyermek életkorát, amikor a felsorolt események történtek. Bizonyára a válaszok egy részére már nem emlékszik, ilyenkor legjobb tudása szerint írja be a gyermek életkorát és kérdőjellel jelölje a bizonytalanságot. Azoknál a kérdéseknél, amik még nem vonatkoznak az Ön gyermekére, húzza ki a válasz helyét!Milyennek látta gyermeke viselkedését csecsemőkorában?Mennyi ideig szopott?Ha nem szopott mivel táplálta?Volt-e étkezési nehézsége?Kérem részletezze!Hány hónaposan történtek a következő események?emeli hason fekve a fejéthónaphátáról hasára fordulhónapkúszikhónapnégykézláb mászikhónapönállóan felülhónapkapaszkodva felállhónapönállóan jár (sokat esik)hónapbiztosan járhónappáros lábbal ugrikhónaplépcsőn váltott lábbal járhónaptárgyakért nyúlhónaptárgyakat szájába veszhónapegyik kezéből másik kezébe átteszhónapedényből kivesz-beteszhónapkockából tornyot építhónapceruzával firkálhónapollóval vághónapegyszerű kirakót kirak (puzzle)hónapMegjegyzések, egyéb közölnivalók: beszédre figyelhónapelnyújtott hangokat adhónapgagyog (bababa, mamama)hónapa tiltást értihónapnéhány szót mond (mamán, papán kívül)hónapnéhány testrészét megmutatjahónapképeskönyvben kérésre képet megmutathónapkét szót összekapcsolhónapfolyamatosan beszélhónapidegenek a beszédének kb. a felét értikhónapcumisüvegből iszikhónapkanállal etetikhónapkézzel eszikhónappohárból önállóan iszikhónapönállóan eszikhónapvillát használhónapMegjegyzések, egyéb közölnivalókHasználnak-e a gyermekkel vagy a gyermek jelenlétében huzamosabb ideig más nyelvet is?Pl. családban, rokonságban, médiahasználat során, stb.Milyen családi események befolyásolhatták a gyermek fejlődését?Pl. családtag elvesztése, költözés, stb.Fejlődésével kapcsolatban kap-e vagy kapott-e a gyermek kezelést, fejlesztést, tanácsadást?Ha igen kérjük részletezze (Mikor? Milyen intézmény? Mennyi ideig?)Jelölje X-el, ha előfordult a családban az alábbi állapotok bármelyike!epilepsziamozgászavarértelmi fogyatékosságbeszédzavarlátásproblémahallásproblématanulási zavartartós bőrelváltozáscukorbetegségpszichés problémákegyébA gyermek jelen állapotára vonatkozó adatokTestsúlygrammTesthosszcmVan-e a gyermek egészségével probléma? Ha igen kérem részletezze!Van-e gond a gyermek alvásával?Van-e gond a gyermek evésével?Szed-e tartósan gyógyszert? Ha igen mit?Milyen védőoltást kapott? Volt-e oltási szövődménye?Jelölje X-el, ha a gyermeknek volt vagy vanallergiatartós fejfájás, szédülésszemészeti vagy látásproblémaeszméletvesztésbőrbetegségvizeletproblémaszékletproblémaasztmabeszédzavarfülészeti vagy hallásproblémamozgásproblémabalesetepilepsziaVolt-e a gyerek kórházban kezelés, kivizsgálás, műtét miatt?Ha igen, kérem részletezze (időpont, kórház neve, diagnózis)!Cumit használ-e?Ha igen, kérem részletezze, mikor, és mennyi ideig.Sorolja fel gyermeke kedvenc játékait!Milyen a gyermek játéka? Mit játszik önállóan, magától?pl. pakolgat, autót tologat, babázik... Játszótéren mivel, hogyan játszik?Mi az, amit a gyermeke nagyon szeret?étel, tevékenységÖn mit szeret legjobban a gyermekkel csinálni?Mitől fél a gyermek?Hogyan viselkedik a gyermek az otthonán kívül?Baráti háznál, orvosnál, stb.Hol tart szobatisztaság terén?Használ-e pelenkát, nappal, éjjel, utólag jelez, önállóan elintézi, stb.Mit lát problémának a gyermeke állapotában/fejlődésében/ viselkedésében?Kérem, írja le, hogy látja Ön a gyermek jelenlegi állapotát!Miben szeretne tőlünk segítséget kapni?Kinek a javaslatára keresték fel intézményünket?A kitöltők neve és a gyermekhez való kapcsolatuk (anya, apa, egyéb…)Beküldés
